España se caracteriza por un elevado nivel de salud de acuerdo con los estandares internacionales: tenemos una elevada esperanza de vida, esperanza de vida libre de incapacidades y las tasas de mortalidad evitables o de mortalidad infantil son realmente buenas. Aunque es bien conocido que la salud no es solo el resultado del sistema sanitario, es evidente que existe una influencia de este que es importante.

En nuestro país los principales problemas de salud son las enfermedades cardiovasculares, la obesidad y especialmente el tabaquismo. Otros problemas no despreciables son el elevado consumo de alcohol y la accidentabilidad viaria. Con todo continúan existiendo tasas elevadas de tuberculosis y de otras enfermedades infecciosas (VIH, etc). Existe un serio deterioro del medioambiente cuyo impacto sobre la salud no esta bien evaluado, así como enfermedades laborales y una elevada accidentabilidad laboral. Por otro lado y como consecuencia de la mayor esperanza de vida hay un aumento de enfermedades crónicas y tumores (estos también relacionados con los tóxicos). Los cambios en la dieta (abandonando la dieta tradicional), el elevado sedentarismo y el consumo de drogas (legales e ilegales) son serios peligros para la salud en el medio/largo plazo.

 

No existen estudios desarrollados a largo de todo el territorio que evalúen las desigualdades en salud en razón de la edad, genero, territorios y clase social, aunque los realizados en Andalucía y Cataluña demuestran que estas desigualdades son muy importantes. Es imprescindible desarrollar este aspecto para conocer realmente el estado de salud de la población porque podría suceder que los buenos datos generales estén encubriendo situaciones muy preocupantes en algunos grupos de población.

 

El Sistema Nacional de Salud (SNS) consecuencia de la Ley General de Sanidad de 1986 tiene aspectos que merece la pena destacar como son la universalidad casi total, el elevado nivel de las prestaciones, la accesibilidad geográfica, la ausencia de barreras económicas y el desarrollo de la Atención Primaría. No obstante existen problemas muy serios que se irán señalando en los siguientes apartados

 

El proceso de descentralización se realizo en España de una manera poco coordinada, con plazos muy dilatados y sin un plan previo que permitiera una organización integrada y equilibrada de los sistemas regionales de salud en su conjunto, por eso sus resultados han favorecido el desarrollo de 17 subsistemas con diferencias muy notables. La Ley de cohesión y calidad del SNS de 2003 no ha conseguido establecer unos mecanismos eficaces de coordinación del SNS y continua echándose en falta la capacidad del Consejo Interterritorial para definir una política general del SNS, así como la ausencia de un Plan Integrado de salud del SNS (ya previsto en la LGS de 1986) que permita la definición de objetivos de salud comunes a todo el SNS.

 

Una de las explicaciones de la disparidad entre CCAA es que se ha producido un desarrollo legislativo en las mismas que produce muchas disparidades en mas de un caso poco entendibles. Los ejemplos mas claros son el calendario vacunal y los sistemas de información sanitaria que se han desarrollado de manera diferenciada. Otro aspecto a resaltar son las Leyes de Ordenación Sanitaria, que en términos genéricos son bastante parecidas, pero que suelen diferir en aspectos claves como la separación entre financiación y provisión, el papel del sector privado en la provisión de servicios sanitarios y los derechos de los ciudadanos.

 

El gasto sanitario en España es comparativamente bajo, se sitúa a la cola de los países de la UE15 y por debajo de la media de la UE 27, a lo que debe unirse que el gasto público de protección social, que esta muy interrelacionado con la demanda sanitaria, es también bajo.

El reparto de la financiación entre las CCAA es también irregular. Aunque el nuevo modelo de financiación de las mismas todavía esta pendiente de su definitiva aprobación en el Congreso, la propuesta del gobierno no incluye un modelo finalista de manera que, como hasta ahora, será cada comunidad a autónoma la que decida la financiación sanitaria concreta, por lo que es mas que previsible que se mantenga la amplia disparidad en la financiación pública per capita condicionando los recursos de los sistemas de salud autonómicos.

 

En España se mantiene una extraña situación en la que un colectivo, el de los funcionarios, tiene un sistema de cobertura diferente del resto de la población lo que supone una evidente inequidad. El modelo favorece la parasitación del sector público por el privado mediante la doble cobertura y el cambio de seguro (se ha identificado una tendencia consistente de cambios hacia el sistema público de las personas con mayores problemas de enfermedad). Por supuesto es una fuente de ingresos muy importante para el sector privado, y además supone una contradicción el que en un sistema descentralizado este presente otro centralizado para los funcionarios que ni siquiera depende del Ministerio de Sanidad.

 

La salud laboral sigue siendo una asignatura pendiente del sistema sanitario, aunque la LGS abría la posibilidad de su integración en el SNS, la realidad es que se ha configurado un sistema alternativo de atención en manos de las mutuas de gestión privada a las que, además, se les ha asignado un mayor protagonismo en la provisión de servicios sanitarios públicos (como sucede con la gestión de la IT).

Evidentemente la elevada accidentabilidad laboral sigue siendo un serio problema de salud.

 

Los seguros privados en España tienen un espacio de mercado que ha venido favorecido por el modelo MUFACE y por el establecimiento de sistemas de desgravación en el impuesto de sociedades. Ha habido un aumento importante de la población con seguros privados (se calcula que en torno a un 15% de la población esta cubierta por un seguro privado) que probablemente se ha frenado con la crisis económica.

La provisión privada también se sustenta sobre la financiación pública y con un notable incremento de externalizaciones que se ha producido en los servicios regionales de salud. Dos problemas añadidos son que su calidad es muy irregular y muy poco controlada, y que frecuentemente se sustenta en la utilización del mismo personal médico que ya trabaja en el SNS.

 

En España la red de hospitales públicos se caracteriza por una importante de carencia de camas (la ratio camas/1.000 habitantes se sitúa en 3,4 frente a la media de la UE de 7,8), sobre todo camas de media y larga estancia lo que unido a la escasa capacidad de la red de apoyo sociosanitario y al escaso desarrollo de las hospitalizaciones domiciliarias provoca frecuentes saturaciones en los hospitales en los momentos en que se producen picos de la demanda ( camas en los pasillos, esperas exageradas en urgencias, etc), además de una manera inexplicable se ha producido en los últimos años una disminución del numero de camas instaladas.

La actividad de la red hospitalaria pública es muy importante, tanto en volumen como en calidad de la atención, habiéndose desarrollado áreas de actividad muy relevantes: transplantes, cirugía mayor ambulatoria, etc. Existe una tendencia creciente a una mayor utilización de los recursos (consultas y cirugía de tarde, etc) pero todavía puede asegurarse que los importantes recursos tecnológicos de nuestros hospitales están infrautilizados, aunque existen muchas diferencias entre territorios y entre centros.

Las citas de la primera consulta de atención especializada y las de intervenciones quirúrgicas siguen siendo demasiado elevadas y constituyen un serio problema.

La organización de los hospitales se caracteriza por una hipertrofia del gerencialismo y la perdida de peso especifico de las estructuras profesionales y de la independencia de los cargos intermedios (total en gestión y enfermería y todavía parcial en el caso de los médicos). Los sistemas de organización en servicios siguen siendo predominantes y el desarrollo de nuevas iniciativas organizativas (gestión clínica, etc) es escasa y sus resultados poco claros.

Los recursos tecnológicos de los centros públicos siguen siendo muy importantes, si bien en algunas CCAA (Valencia, Madrid, etc) se esta favoreciendo una importante presencia del sector privado en las innovaciones.

La Atención Primaria(AP) es en teoría uno de los grandes activos de nuestro SNS. No obstante su desarrollo es bastante desigual, tanto en dotaciones de personal e infraestructuras como en capacidad de resolución (acceso a pruebas diagnósticas y terapéuticas). El desarrollo de la promoción y prevención es escaso de manera generalizada. Existe un programa de mejoras (AP21) que todavía esta pendiente de ejecutarse en la practica.

 

En España se desarrollo una importante reforma de la salud mental, desarrollando un modelo comunitario de atención. Una vez mas se constata una gran desigualdad entre CCAA, pero sobre un escaso desarrollo general de la atención.

 

Existen importantes desigualdades de salud atendiendo a la variable de genero y desigualdades en los planes y formulas de atención entre las CCAA. Los dispositivos de salud sexual y reproductiva están infradotados y el IVE desatendido en la red pública, lo que no parece vaya a cambiar con la nueva ley actualmente en debate en el Parlamento.

 

Ha habido muchas iniciativas de introducción cambios en los modelos de organización y gestión de los servicios sanitarios, que en la mayoría de los casos han derivado en una privatización total o parcial de los servicios sanitarios. También las experiencias y la intensidad de las mismas es distinta según las CCAA, en algunas como Madrid y Valencia se vive una brutal ofensiva de privatizaciones y desmantelamiento de la red pública. No existen evaluaciones oficiales sobre estas experiencias pero todo lo conocido avala la constatación de que los centros privatizados o semiprivatizados tienen unas ratios de personal y camas muy inferiores a los públicos, que practican la selección de riesgos y que se ha empeorado la calidad de las prestaciones.

Existe poca relación entre AP y Especializada y menos aún con otros recursos sanitarios (salud mental) y sociosanitarios. Se han realizado algunas experiencias de gestión de área única pero no hay una evaluación de sus resultados que parece que no han sido significativos. La privatización y la creación de múltiples formulas de gestión hace todavía mas difícil esta relación.

 

El gasto farmacéutico en España continua siendo elevado en relación al gasto sanitario total, aunque en los últimos años se ha producido una ralentización del crecimiento es obvio que este continua siendo superior al de los presupuestos sanitarios. El gasto farmacéutico hospitalario sigue siendo desconocido. Tenemos poca presencia de los medicamentos genéricos con una distribución muy irregular en las distintas CCAA y una prescripción con un perfil frecuentemente inapropiado. Es muy importante la presencia de las empresas farmacéuticas en la promoción de eventos “científicos” y en la formación continuada de los profesionales.

Tenemos un bajo gasto I+D+i que además se esta viendo disminuido por las restricciones presupuestarias. Hay una gran presencia de los intereses de las presencias farmacéuticas y muchas pseudoinvestigaciones.

 

En España hay un numero de profesionales médicos en la media de la UE con una mala distribución entre las CCAA y un sistema de especialización excesivamente rígido que dificulta la adaptación del SNS a las demandas sanitarias. Hay un déficit notorio de profesionales de enfermería con un desarrollo muy escaso de las especialidades. La formación postgrado como ya se ha señalado esta demasiado vinculada a los intereses de las empresas farmacéuticas.

 

Aunque hay una legislación avanzada sobre los derechos de los ciudadanos, esta se incumple frecuentemente y es poco conocida por la población.

 

Solo señalar que es prácticamente inexistente a pesar de que se reconoce su importancia para el buen funcionamiento del SNS

 

 

 

 

 

 

 

 

Todas estas medidas son indispensables para avanzar en la mejora y reforzamiento de un Sistema Público de Salud, que es uno de los pilares básicos del Estado del Bienestar.